YAŞLI HASTALARIN TEDAVİSİNDE GÜÇLÜ BİR YARDIMCIMIZ VAR: TIME KRİTERLERİ VE APLİKASYONU

Akademik Geriatri Derneği’nin Akılcı İlaç Çalışma Grubundaki geriatri hekimlerinin önderliğinde, Türkiye'de alanında uzman ve yaşlı hasta konusunda deneyimli öğretim üyelerinin katılımıyla "Türkiye Yaşlıda Uygunsuz İlaç Kullanım Kriterleri" oluşturuldu.

Yaşlanma ile birlikte artan hastalıklar çok sayıda ilaç kullanımını da beraberinde getirmektedir. Devamlı ve düzenli olarak  günde 4 veya 5 ilacın kullanımı “fazla ilaç kullanımı” veya “çoklu ilaç kullanımı” olarak ifade edilebilecek “polifarmasi” olarak adlandırılmaktadır. Fazla ilaç kullanımı yaşlılar arasında çok yaygındır. Öyle ki, toplumda yaşayan yaklaşık her iki yaşlıdan birinde mevcuttur. Bakımevi veya hastanede bulunan yaşlılarda ise “fazla ilaç kullanımı” daha yaygındır. “Fazla ilaç kullanımı” kimi bireylerde uygun ve yararlı olabilir. Ancak “fazla sayıda ilaç kullanan” bireylerde, kullanılmakta olan ilaç veya bazı ilaçların, uygunsuz, yani potansiyel olarak zararlı olabilme ihtimali de artmaktadır. Fazla sayıda ilaç kullanmakta olan bireylerde ilaç kullanımına bağlı yan etkiler daha sık görülmektedir. Örneğin fazla ilaç kullanan yaşlı bireylerde düşme riskinin arttığı gösterilmiştir. İleri yaştaki bireylerde, çok sayıda ilaç kullanımının yanında, ayrıca 'uygun olmayan' ilaçların kullanımı da sıklıkla görülmektedir. Bu nedenle, yaşlı tıbbi bakımında temel bir prensip, herhangi bir şikayet ile gelen bireylerde, söz konusu şikayetin, “aksi ispat edilinceye kadar” “ilaç yan etkisi” olarak değerlendirilerek göz önünde tutulmasıdır.

Yaşlanma ile birlikte vücutta olan değişiklikler yaşlı bireyleri ilaç yan etkilerine daha duyarlı hale getirmektedir. Vücuttaki su oranının azalması, kas kütlesinin azalması, yağ oranının artması gibi fizyolojik değişikliklerin yanı sıra ileri yaşta sıklıkla gördüğümüz düşme, denge kaybı, beslenme yetersizliği, sarkopeni dediğimiz kas kuvvetinde ve kütlesindeki azalma, idrar kaçırma ve unutkanlık gibi 'geriatrik sendromların' varlığı da bireyleri ilaç yan etkileri hususunda daha hassas hale getirmektedir. Bu durum pek çok ilacın yaşlı bireylerde etkin ancak daha düşük dozda verilmesini gerektirmektedir. Genç erişkinlerde görülmeyen veya önemsiz olan birtakım yan etkiler ileri yaştaki bireylerde çok daha önemli hale gelmektedir. Örneğin kas gevşeticiler veya uyku ilaçları veya alerji ilaçları gibi bazı ilaç grupları genç erişkinlerde sıklıkla önemli yan etkilere sebep olmazken ileri yaştaki bireylerde gün boyu uyku hali, unutkanlık, ağız kuruluğu, idrar yapamama, denge kayıpları, düşmeler ve bunun sonucunda ortaya çıkan kemik kırıkları gibi önemli yan etkiler ile sonuçlanabilmektedir. Dahası, yaşlı bireylerde ortaya çıkan ilaç yan etkilerine ait problemler, yeni ve ek bir hastalık gibi düşünülerek bir başka ilacın kullanımına başlanabilmekte ve bu da “reçeteleme kaskatı” olarak adlandırdığımız, artan sayıda ilaç ve artan sayıda olumsuz etki içeren bir süreci başlatabilmektedir. Yine yaşlı bireylerde unutkanlık, sosyal desteğin azlığı gibi birtakım sorunlar ve her gün çok sayıda ilaç kullanımı nedeniyle yaşanan rahatsızlık nedeniyle ilaç kullanımına uyum da daha az olabilmektedir. Bu nedenle mümkün olan en az sayıda yararlı ilacın kullanılmasına azami özen gösterilmelidir.

AKILCI İLAÇ KULLANIM REHBERİ

 Önemli olarak, yaşlı bireylerde “uygun olmayan, potansiyel zararı olan ve gereksiz” fazla ilaç kullanımının yanı sıra, kullanılması faydalı ve gerekli olduğu halde kullanılmayan ilaçlar da, ülkemizde ve dünya genelinde sıklıkla bildirilmektedir. Sağlık Bakanlığımız tarafından bildirilen “İlacım ne eksik, ne fazla” mottosu, yaşlı bireylerde özellikle önem arz etmektedir.

Tüm bu bilgiler ışığında yaşlı bireylerde uygun ilaç seçimi ve ilaç tedavisi düzenlenmesi başlı başına çok önemli bir konudur ve sıklıkla yaşlının tıbbi bakımının en önemli alanını oluşturmaktadır. Bu bağlamda, çeşitli Avrupa ülkeleri ve Amerika Birleşik Devletleri’ndeki bilim insanları tarafından, sağlık profesyonellerine yardımcı ve rehber olması için “akılcı ilaç kullanım kriterleri” geliştirilmiştir. Ülkeler arasında kullanıma sunulan ilaçlar ve hekimlerin reçeteleme pratikleri açısından anlamlı farklılıklar vardır. Bu nedenle ülkemizde sağlık profesyonellerine yol gösterecek akılcı ilaç kullanım rehberi ihtiyacı doğmuştur.

2020 yılında Türkiye Akademik Geriatri Derneği'nin Akılcı İlaç Çalışma grubundaki geriatri hekimlerinin önderliğinde, Türkiye’de alanında uzman ve yaşlı hasta tedavisi konusunda deneyimli öğretim üyelerinin geniş katılımı ile (12 ayrı ana branş ve 5 ayrı İç Hastalıkları alt branşından toplamda 49 danışman öğretim üyesi ve 23 çalışma grubu öğretim üyesi) Türkiye Yaşlıda Uygunsuz İlaç Kullanım Kriterleri (Turkish Inappropriate Medication Use in the Elderly)- (TIME Kriterleri) oluşturulmuştur. TIME kriterleri bir bütün olarak ileri yaştaki bireylerin sağlık durumları ve özellikleri göz önünde bulundurularak hazırlanmıştır. Bir rehber niteliğinde olup iki kısımdan oluşmaktadır. Birinci kısımda yaşlı bireylerde kullanım sırasında potansiyel zararlı etkilerin olabildiği, bu nedenle dikkatle ve/veya düşük dozda kullanılması veya kullanılmaması gereken ilaçlara ve besin desteklerine dikkat çeken “TIME-to- STOP kriterleri” yer almaktadır. İkinci kısımda yaşlı bireylerde kullanılmasının önemli ölçüde faydalı olduğu ancak pratikte kullanımı gözden kaçabilen ilaçlara ve besin desteklerine dikkat çeken “TIME-to-START kriterleri” bulunmaktadır.

BİRÇOK DERNEK TARAFINDAN ONAYLI

Bu bilimsel çalışma sonucunda, sağlık profesyonellerine yardımcı rehber olmak amacıyla toplamda 112 TIME-to STOP ve 41 TIME-to START kriteri oluşturulmuştur. Türkiye Akademik Geriatri Derneği önderliğinde oluşturulan TIME kriterleri Türk İç Hastalıları Uzmanlık Derneği, Türk Nefroloji Derneği, Türk Kardiyoloji Derneği ve Türk Farmakoloji Dermeği’nden de onay almıştır.  Ülkemiz bilim insanlarının yoğun çalışması ile hazırlanan TIME kriterleri, yaşlılarda ilaç kullanımı konusundaki tecrübeleriyle takdir edilen, dünya genelindeki farklı ülkelerden çok sayıda (11 öğretim üyesi) klinisyenin katıldığı çalışmada “geçerli” olarak gösterilmiştir.

PRATİK KULLANIM İÇİN MOBİL UYGULAMA ERİŞİMİ

TIME kriterlerine ulaşılmasını ve hasta başında zorlanmadan pratik kullanımını sağlamak için TIME Kriterleri Aplikasyonu (mobil uygulaması) (TIME Criteria) ve timecriteria.com adresinden ulaşılabilecek olan web sitesi oluşturulmuştur.  Mobil uygulaması Aralık 2021’de güncellenmiş olup İngilizce dil seçeneği yeni uygulamaya eklenmiştir. Ayrıca yakında İspanyolca, Almanca, Fransızca, İtalyanca, Flemenkçe, Lehçe ve Rusça dilleri de uygulamaya dahil edilecektir. TIME kriterleri tamamıyla sağlık profesyonellerinin kullanımı için hazırlanmıştır. Bununla birlikte, yaşlı bireylerin/büyüklerimizin tedavi rejimleri dahilinde kullandığı ilaçların kendisi için uygun olup olmadığını hekimi ile görüşmesi, kullandığı bütün ilaçların TIME kriterleri yardımıyla hekimleriyle gözden geçirilmesinin yararı potansiyel olarak çok fazladır. Bireylerin tedavisinde karar, uygun hasta bilgilendirmesi ve hasta/hasta yakınlarıyla ortaklaşa alınan karar mekanizması içinde, hastayı takip eden klinisyen hekime aittir.

Özetle ileri yaştaki bireyler ilaç kullanımı konusunda dikkatli ve özenli olmalı, ve aile hekimine veya uzman hekimine muayene olmaya/kontrole gittiğinde kullandıkları bütün ilaçları, vitaminleri, bitkisel takviyeler de dahil olmak üzere yanlarında mutlaka götürmeli ve göstermelidir. Bu bağlamda TIME kriterleri, yaşlı bireylerin sağlık durumlarının iyileştirilmesi amacıyla hekimlerin başvurabilecekleri bir kaynak olarak sunulmuştur. İleri yaştaki bireylerin TIME kriterleri yardımı ve rehberliğinde tedavisinin gözden geçirilmesi ile, bireylerin günlük hayatta sıkça karşılaşmış oldukları fark ettikleri ve hatta fark etmeyerek yaşlılık nedeniyle olduğu zannedilen pek çok şikayetinin, dünya genelinde oluşturulmuş benzer kriterlerin kullanımıyla olduğu gibi, azalacağı öngörülmektedir. Keza kullanılması faydalı olan ancak rutin değerlendirmeler sırasında gözden kaçmış olabilen tedavilerin uygulanmasının da bireylerin sağlık durumlarında iyileşmelerle sonuçlanacağı öngörülmektedir. Bu iyileşmeler yaşlı bireylerin hayat kalitesini artıracak, uygunsuz ilaç kullanımının yol açmış olabileceği unutkanlık, düşmeler, kırıklar, idrar kaçırma, kabızlık ve bunların dışında çok sayıda yan etkileri azaltacak, yan etkilere ve/veya kullanılması faydalı olan ancak kullanılmamış olan tedaviler nedeniyle gerçekleşecek muhtemel hastane yatışları ve sağlık giderlerini azaltacaktır.